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Declaração de Saúde Online

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado (a) beneficiário (a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

  • A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
  • A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
  • No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
  • NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
  • Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

  • A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
  • Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
  • Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Beneficiário

Cidade: Videira-SC

OBS: A data será gerada automáticamente ao enviar

Médico

Cidade: Videira-SC

OBS: A data será gerada automáticamente ao enviar

Índice de massa corporal

Titular

Imc:

Dependente 1

Imc:

Dependente 2

Imc:

Dependente 3

Imc:

Dependente 4

Imc:

Dependente 5

Imc:

Responda as pergutas abaixo
Questionário a ser preenchido pelo proponente titular, de próprio punho, por si e pelo (s) dependentes, conforme RN 162/07.Assinale a opção caso SIM
Beneficiários
Perguntatitulardep_1dep_2dep_3dep_4dep_5
Já teve algum plano de saúde?
Goza de boa saúde no momento?
Está em plena atividade de serviço?
Perdeu dias de trabalho nos últimos anos por motivo de saúde?
Necessita de tratamento médico imediato ou está se tratando?
Pratica esporte ou faz alguma atividade física?
É habitual doador de sangue?
É fumante?
Já esteve internado em algum Hospital ou Sanatório?
Já foi operado?
Possui alguma doença congênita, defeito ou impedimento físico?
Possui alguma doença crônica em membros de sua família? (diabetes, pressão alta, doença dos rins, câncer, doenças pulmonares, doenças nervosas ou mentais)
Possui doenças da pele, asma, alergias, falta de ar, bronquite?
Possui alguma doença do pulmão? (Tuberculose, tosse, manchas, pneumonias frequentes)
Já se tratou de angina ou infarte do coração ou fez exames por suspeita de problema cardíaco? (teste ergométrico, cateterismo cardíaco, angioplastia)
Possui pressão alta? (Hipertensão Arterial)
Possui alguma deficiência de membros órgãos ou sentidos?
Possui alguma doença do estômago, úlceras, gastrite?
Possui alguma doença dos rins, dor, cálculos?
Possui alguma fratura ou doença nos ossos?
Possui alguma doença dos nervos ou músculos?
Possui alguma doença crônica? (antiga)
Possui algum distúrbio psiquiátrico ou sofre de dependência química?
É portador e/ou está em tratamento de câncer? (quimioterapia, radioterapia)
Possui, ainda alguma outra doença ou ferida não indicada acima?
Sofre de doenças profissionais ou ocupacionais? (LER – Lesão por Esforço Repetitivo)
Comentários e informações adicionais que entenda ser importante registrar


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