Reembolso

1. Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela CONTRATADA (recibos e/ou notas fiscais);

2. Conta analítica médico-hospitalar, em caso de interna­ção;

3. Relatório do médico assistente, indicando a patologia e o proce­dimento adotado;

4. Declaração do médico assistente especificando a razão da urgên­cia e/ou emergência.

5. Pedido médico para qualquer procedimento ou terapias ou remoção de ambulância.

6. Encaminhamento médico para consultas com especialistas ou profissionais de nível superior especializados.

7. Relatório de comparecimento aos atendimentos se os mesmos não forem declarados claramente na NF ou recibo.

8. Informar nome completo, CRM e registro de especialidade médica, ou em caso de outros profissionais de nível superior, informar formação, registro no conselho de classe e comprovar a especialização e se preciso CPF de pessoa física ou CNPJ de serviço onde ocorreu o atendimento.

9. Comprovante de comparecimento ao atendimento, comprovante de pagamento de despesas de gasolina ou passagens de ônibus, recibo referente ao transporte realizado – emitidos na data do atendimento.

1. Honorários médicos e exames complementares de diagnóstico e tratamento: Tabela praticada pela CONTRATADA à seus prestadores credenciados à época da utilização dos serviços.

2. Materiais e Medicamentos: Tabela Brasíndice.

3. Despesas Hospitalares (taxas, diárias): Tabela própria da CONTRATADA, praticada à época da utilização dos serviços, pela qual procederá o reembolso de despesas pagas pela contratante.

4. O valor a ser reembolsado terá dedução do percentual de coparticipação, limitador ou franquia conforme contrato.

CONSULTAS MÉDICAS

Recibo deve constar: Nome do paciente, descrição e data do atendimento; valor pago, nome, CRM, especialidade (RQE), CPF, assinatura e carimbo médico; Nota Fiscal deve constar: Nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data do atendimento, especialidade e carimbo do médico; Ainda será solicitado relatório médico para os casos de reconsulta com prazo inferior a 30 dias; Consultas que não precisam de ENCAMINHAMENTO MÉDICO - ESPECIALIDADES BÁSICAS: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia. Demais especialidades precisa encaminhamento para consulta.

EXAMES

Será necessário apresentar Pedido Médico contendo nome do paciente, nome de cada exame e a indicação clínica/justificativa para a respectiva solicitação e Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituição) ou Recibo contendo valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada exame realizado com seu valor unitário e código TUSS, deverá constar também descrição da região examinada e, se for o caso, descrição dos Materiais e Medicamentos utilizados com valores unitários;

TERAPIAS – FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E NUTRIÇÃO

Deverá ser apresentado Solicitação Médica para o atendimento onde deve constar nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justificativa para o tratamento indicado, quantidade de sessões solicitadas; Recibo ou Nota Fiscal – se Recibo deve constar no mesmo: nome do paciente, descrição da terapia com seu código TUSS, número de sessões e suas datas, valor pago, nome, número de inscrição no respectivo Conselho de Classe, assinatura e carimbo do profissional; se Nota Fiscal deve constar na mesma: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição da terapia com seu código TUSS, número de sessões e suas datas, nome, número de inscrição no respectivo conselho de classe, assinatura e carimbo do profissional;

PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS

Deverá ser apresentado Relatório Médico onde deve constar nome do paciente, diagnóstico e tratamento realizado (no caso de pequenas cirurgias, descrição detalhada das lesões e procedimentos realizados para cada uma); Laudo Anatomopatológico (se houver); Recibo contendo nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico, ou Nota Fiscal contendo nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data do atendimento, assinatura e carimbo do profissional que fez o procedimento; Em um dos documentos é necessário conter descrição dos materiais e medicamentos, taxas e outras despesas com valores unitários;

INTERNAÇÕES E/OU CIRURGIAS – DESPESAS HOSPITALARES

Apresentar Relatório Médico contendo nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, descrição e período do atendimento e justificativa para a internação, assinatura e carimbo do solicitante; Nota Fiscal do Hospital onde deve conter nome e CNPJ do hospital, valor pago, nome do paciente e data do evento; Fatura onde deve conter descrição de todos os itens da conta hospitalar com seus valores unitários, data da internação, data da alta e período da cobrança;

INTERNAÇÕES E/OU CIRURGIAS – HONORÁRIOS MÉDICOS

Apresentar Relatório Médico contendo nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, descrição e período de atendimento, justificativa para a internação, carimbo e assinatura do solicitante; Laudo Anatomopatológico (se houver); Recibo contendo nome do paciente, descrição e período do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade (RQE), assinatura e carimbo médico; ou Nota Fiscal contendo nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e período do atendimento, carimbo e assinatura do profissional; Em um dos documentos deverá conter a descrição dos participantes – se cirurgia: cirurgião, auxiliares, anestesista, contendo nome, CRM, especialidade (RQE); se atendimento clínico: informar a especialidade, número e data das visitas, nome, CRM, especialidade (RQE);

Para os procedimentos Laqueadura Tubária e Vasectomia será necessário apresentar, além dos itens previstos em cada caso, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;

Apenas serão reembolsados procedimentos contidos no Rol de Procedimentos da ANS e que tenham cobertura conforme o plano contratado pelo Beneficiário; O valor reembolsado terá como referência as tabelas praticadas pela Operadora;

O Reembolso será concedido, quando a documentação for apresentada conforme o Protocolo e atendendo as Normativas da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998 “em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.